Mentőhelikopterek riasztási rendje

View more documents from jp7oj1.

Országos Mentőszolgálat

ERC 2010 Guidelines Fő változások

Rövid összefoglaló az ERC 2010-es újraélesztési írányelvéről.

View more presentations from jp7oj1.

Forrrás: MÖSZ

Pacemaker, cardioversio

/www.tankonyvtar.hu/

Először is boldog Nő Napot minden női olvasómnak! 

Felejthetetlenre sikerült a vasárnap hajnalom. Nem tudom mennyi a valószínűsége annak, hogy röpke 3 óra alatt két végletet  is megtapasztaljak. Bizonyára nagyon kevés, nem hinném, hogy még egy ilyen előfordul a pályafutásom alatt. Bradycardia, tachycardia, mindkettőhöz 1-1 instabil beteg, nézzük mi is történt:

1. 68 éves nő, nehézlégzés

Helyszínre érkezéskor a beteget ülve találjuk, szeme csukva, láthatóan dyspnoes, súlyos beteg benyomását kellti.  Lassan, kissé "galuskásan" beszél. Elmondja, hogy kb. 22 óra óta /jelenleg 02:10/ , nagyon gyengének érzi magát, fél órája  fullad is. Orvosnál utoljára sok évvel ezelőtt járt, áll. ismert betegsége nincs, gyógyszert nem szed.

A: Rövid mondatok

B: LSZ: 20/min, SpO2: 88%, Basalisan mko. pulmo fölött 1-2 pangásos szörtyzörej

C: Sápadt, verejtékes bőr, hűvös végtagok, radialis pulsus nem tap., Carotison: 40/min. CRT: sok, RR: 80/? Hgmm

EKG:

D: AVPU? GCS: 356, Neur góctünet nincs.

Azt hiszem egyértelműek a fenyegető jelek, azonnali beavatkozásra van szükség.

Vénabiztosítást követően, és 3 mg Atropin után a kép a következő:

Kielégítő perfusiot ez sem képes generálni, továbbra sem tapintható a radialis, 1-2 perc múlva a frekvencia visszacsökken 38/percre.

Transthoracalis pacemakerezés mellett döntök, előtte a beteget szedáljuk /2,5 midazolam+ 50 micrg fentanyl/

Nézzük mi is történt:

75/min, 85mA, Demand mód

Ezt követően a beteg paraméterei: Radialison is tapintható 75/min pulsus, RR: 100/60 Hgmm, GCS: 141 SpO2: 98% /5 L/min O2 -vel/.

A legközelebbi SBO-ra szállítjuk, ami 50 km. A LP12 féltávtól kezdve már nagyon le akart merülni, pedig fel volt töltve kivonulás előtt, ennek a későbbiekben még jelentősége lesz.

Betegátadást követően, még vissza sem értünk állomáshelyünkre, már kapjuk is a következő esetet. Állítólag AMI, orvosi ügyelet a helyszínen. Hoppá, a Lifepak le van merülve, az irányítástól engedélyt kérünk és kapunk, hogy az egyébként útba eső mentőállomásunkról egy félautomata defibrillátort felvegyünk. Az egész kitérő nem került többe mint 2 perc. Elvégre egy esetkocsi nem vonulhat ki defibrillátor nélkül, főleg nem egy áll. infarktushoz.

2. 54 éves nő, nehéz légzés, mellkasi fájdalom

Helyszínre érkezéskor a következőt tapasztaljuk: A páciensünket ülve találjuk, első benyomásra súlyos beteg látszatát kellti. Az ügyeletes orvos mutatja az EKG-t, közben valami olyasmit mond, hogy a "mellkasi elvezetések értékelhetetlenek, de a végtagiakban van ST elevatio". Hát hogy is fogalmazzam, enyhén szólva is nem volt a helyzet magaslatán. Nade lépjünk túl ezen.

A beteg elmondja, hogy erős hányingerre ébredt, fájt a mellkas, fullad. Jelenleg nincs mellkasi fájdalma, vezető tünet a nehézlégzés és a gyengeség. Anamnesisben: dilatativ cardiomyopathia, card. decomp., hypertonia, trigeminus neuralgia, Insuff. valv. mitralis et tricuspidalis. 

A: Rövid alig érthető mondatok

B: Tachypnoe, Gyengült alaplégzés mko. pulmo fölött, pangás nincs. SpO2:98%

C: Hővös tapintatú, nyirkos bőr, radialis pusus nem tap. RR: nem mérhető, CRT:sok

EKG:

D: GCS:465, Neur góctünete nincs

Vénabiztosítást követően, Amiodaront indítunk perfusorban /10 perc alatt 300 mg/, majd segítséget kérek Cardioversiohoz. Kb. 55-60 km távolságból indult el a rohamkocsi. Szerencsére alapítványi beszerzésből a LP 12 kívül van még egy 12 csatornás EKG a  kocsiban, ezzel monitorozzuk a beteget, mivel ugye a LP lemerült. Bement az amiodaron, a kép változatlan, paraméterek szintén. A beteg aluszékonnyá válik. Ismétlem az amiodaront 150 mg-al 30 perc alatt. Semmi változás. Egy örökké valóságnak tűnt állni és várni. Majd kb. 40 perc múlva megérkezik a ROKO. Cardioversio, 60/min sinus ritmus, 1-1 VES.

Ma kaptam az információt, hogy sajnos mindkét beteg kórházba szállítást követően néhány órával meghalt...

Véleményeket a megjegyzés rovatba várom, előre is köszönöm. 

Mellkasi fájdalom - Keringésleállás 2- Cardioblog elemez

Mindenkit megnyugtatok, nem szűnt meg a blog!

A következő igen részletes elemzést a cardioblog szerkesztőjétől kaptam, terjedelme miatt nem fér az eredeti post megjegyzés rovatába, ezért önálló bejegyzésként kap helyet. Sok-sok köszönet a magas színvonalú kommentért! 

"Nos, akkor akasszák a hóhért! J  :

Alapritmus: ~115/min fr-jú sinus tevékenység mellett pitvar-kamrai disszociáció. (Az egyes PP és RR távolságok rendre konstansak, de a PQ mindig más és más- illeteve ínyencek kedvéért: megfigyelhetünk ventriculofázisos sinus arrhythmiát, amikor is azok a PP-k, amik közrefognak egy QRS-t épp egy kicsit rövidebbek, mint amik között nincs QRS; de ez teljesen lényegtelen).

Vertikális tengelyállás, jelzett jobb deviatio: (itt jó lenne tudni, hogy corpolens-e a beteg, vagy pedig sovány, illetve azt is, hogy melyik lebenyt műtötték, kivették-e a fél jobb tüdőfelet?: szív jobbra dislocalódhatott-e a műtét miatt- median sternotomia vagy lateralis thoracotomia? )

- alkati ok: sovány ember,

 - vagy pedig tüdő npl. miatt korábban kialakult jobb kamra terheltség (III-aVF-ben descendáló ST, terminálisan pozitívvá váló T-kkel). Ellene szól, hogy P pulmonale nincs. Jobb szívfél elégtelenség jelei? Nem esik szó az alszárakról, májról. Ez utóbbi egy tachypnoés , gyakorlatilag csak ülő helyzetet toleráló betegnél tapintással szinte megítélhetetlen, de kopogtatással esetleg benyomás nyerhető róla.

-vagy pedig frissen kialakult jobb szívfél terhelés (embólia)- emellett szólna a JTSZB is (félve írom az S1Q3-t, amiből az S1 a JTSZB része, a QIII pedig lehet alkati is). Ha emboliára gondolunk, van-e látványos körfogatkülönbség az alszárakon, vagy esetleg mindkét alszár oedemás már? Nyaki vénák ülve ürülnek-e?: valószínűleg nem, mert ott sikerült vénát találni- vagy bírta a fektetést a beteg?  Ha bírta, ez ellene szól az ilyen SpO2-t okozó bal szívfél elégtelenségnek.  ((Ha tüdőműtét volt, eszünkbe juthat extrem ritkaságként esetleg légembólia is.))

-de nem bal posterior hemiblokk, mert II-aVF-ben nincs kis q.

Mellkasiakban:

ha hinni lehet annak, hogy a korábbi ügyeleti ellátás során eltérés nélküli görbét találtak, tehát a JTSZB újkeletű, akkor a frissen kialakult, Q-val kezdődő JTSZB  kapásból fel kell, hogy vesse nagy anterior infarktus jelenlétét: proximalis LAD elzáródás (de nem főtörzs, mert akkor aVR-ben nagyobb ST elevatiot látnánk). Emellett szól még az I-aVL-ben látható jelzett ST emeltség ((reciprok ST depressiok III-aVF-ben- ne tévesszen meg minket a III-ban az ST szakasz látszólagos kezdeti emeltsége, ami nem az ST, hanem a QRS része és a JTSZB miatt van!)), de főként az, hogy végig a mellkasiakban ST elevatio van. V1-2-ben, ahol descendálónak kellene lenni az ST-nek a JTSZB miatt, ott is szinte elevált, de legalábbis izoelektromos az ST. A nagy anterior infaktus ellen szól, hogy nincs pangás.

A PnEA alatti EKG lehet, hogy segítene eldönteni, hogy acceleralt idioventricularis ritmusról, esetleg junkcionális acceleratioról van-e szó. (Digitalist szedett-e a beteg?). PnEA alatt hasonló QRS morphologiák voltak?

Nincs korrekt EKG elemzés beteg nélkül. A következők lehet, hogy segítenének:

Milyen alkatú a beteg (kövér-sovány)?

 Milyen műtét volt?

A valószínűleg dohányos, középkorú férfinál tudunk-e korábbi kardiális érintettségről, esetleg vizsgálatokról? Milyen gyógyszereket szedett, műtét kapcsán  hagytak-e el gyógyszereket (ASA, statin, béta blokkoló), műtét óta fekszik-e a beteg-LMWH-t kapott-e?

Alszár(ak) oedemásak-e, máj nagyobb-e? (Valószínűleg masszív dohányzó; masszív alkoholfogyasztás volt-e? ) Szed-e vízhajtót? Szürkés-sápadt bőr: veseelégtelenségről tudunk-e (+digitalis: digitalis intox)?

Kiemelendő, hogy a fenti, azonnali beavatkozást igénylő helyzetben az általam felsoroltak gyakorlatilag kideríthetetlenek -a súlyosan tachypnoés, hypoxiás pár szót kibökni tudó betegtől nem várható el, hogy korrektül válaszoljon, ill. a korábbi zárójelentések sem szoktak az ebédlőasztalra kikészítve lenni bekarikázva rajta a laboreredmények, pontos műtéti leírások, műtét előtti ergometriás, echocardiographiás vizsgálati eredmények. Könnyű/könnyebb a műszerekkel ellátott (vérgáz: hypocapnia volt-e?-> tüdőembolia) sokktalanítóban vagy otthon a kényelmes karosszékből utólag okoskodni, mint a helyszínen vagy a mentőautóban.

Én 1:1 arányban teszem a voksomat

-proximalis LAD occlusiora –ez ellen szól a pangás hiánya, de tudjuk, hogy súlyos bal szívfél elégtelenség kritikus spasticitással járhat elfedve ezzel a pangásos szörtyzörejeket,

-és tüdőembóliára, ami súlyos hypoxiát okozva a valószínűleg nem érintetlen coronaria rendszer miatt myocardium ischaemiát is eredményezett.

Mindkettő jogosan okozhatta a beteg exitusát a kórházba érkezés előtt a korrekt ellátás ellenére.

Üdvözlettel: Cardioblog (www.cardioblog.blog.hu)"