2011. március 6., vasárnap

Mellkasi fájdalom - Keringésleállás 2- Cardioblog elemez

Mindenkit megnyugtatok, nem szűnt meg a blog!
A következő igen részletes elemzést a cardioblog szerkesztőjétől kaptam, terjedelme miatt nem fér az eredeti post megjegyzés rovatába, ezért önálló bejegyzésként kap helyet. Sok-sok köszönet a magas színvonalú kommentért! 

"Nos, akkor akasszák a hóhért! J  :
Alapritmus: ~115/min fr-jú sinus tevékenység mellett pitvar-kamrai disszociáció. (Az egyes PP és RR távolságok rendre konstansak, de a PQ mindig más és más- illeteve ínyencek kedvéért: megfigyelhetünk ventriculofázisos sinus arrhythmiát, amikor is azok a PP-k, amik közrefognak egy QRS-t épp egy kicsit rövidebbek, mint amik között nincs QRS; de ez teljesen lényegtelen).
Vertikális tengelyállás, jelzett jobb deviatio: (itt jó lenne tudni, hogy corpolens-e a beteg, vagy pedig sovány, illetve azt is, hogy melyik lebenyt műtötték, kivették-e a fél jobb tüdőfelet?: szív jobbra dislocalódhatott-e a műtét miatt- median sternotomia vagy lateralis thoracotomia? )
- alkati ok: sovány ember,
 - vagy pedig tüdő npl. miatt korábban kialakult jobb kamra terheltség (III-aVF-ben descendáló ST, terminálisan pozitívvá váló T-kkel). Ellene szól, hogy P pulmonale nincs. Jobb szívfél elégtelenség jelei? Nem esik szó az alszárakról, májról. Ez utóbbi egy tachypnoés , gyakorlatilag csak ülő helyzetet toleráló betegnél tapintással szinte megítélhetetlen, de kopogtatással esetleg benyomás nyerhető róla.
-vagy pedig frissen kialakult jobb szívfél terhelés (embólia)- emellett szólna a JTSZB is (félve írom az S1Q3-t, amiből az S1 a JTSZB része, a QIII pedig lehet alkati is). Ha emboliára gondolunk, van-e látványos körfogatkülönbség az alszárakon, vagy esetleg mindkét alszár oedemás már? Nyaki vénák ülve ürülnek-e?: valószínűleg nem, mert ott sikerült vénát találni- vagy bírta a fektetést a beteg?  Ha bírta, ez ellene szól az ilyen SpO2-t okozó bal szívfél elégtelenségnek.  ((Ha tüdőműtét volt, eszünkbe juthat extrem ritkaságként esetleg légembólia is.))
-de nem bal posterior hemiblokk, mert II-aVF-ben nincs kis q.
Mellkasiakban:
ha hinni lehet annak, hogy a korábbi ügyeleti ellátás során eltérés nélküli görbét találtak, tehát a JTSZB újkeletű, akkor a frissen kialakult, Q-val kezdődő JTSZB  kapásból fel kell, hogy vesse nagy anterior infarktus jelenlétét: proximalis LAD elzáródás (de nem főtörzs, mert akkor aVR-ben nagyobb ST elevatiot látnánk). Emellett szól még az I-aVL-ben látható jelzett ST emeltség ((reciprok ST depressiok III-aVF-ben- ne tévesszen meg minket a III-ban az ST szakasz látszólagos kezdeti emeltsége, ami nem az ST, hanem a QRS része és a JTSZB miatt van!)), de főként az, hogy végig a mellkasiakban ST elevatio van. V1-2-ben, ahol descendálónak kellene lenni az ST-nek a JTSZB miatt, ott is szinte elevált, de legalábbis izoelektromos az ST. A nagy anterior infaktus ellen szól, hogy nincs pangás.
A PnEA alatti EKG lehet, hogy segítene eldönteni, hogy acceleralt idioventricularis ritmusról, esetleg junkcionális acceleratioról van-e szó. (Digitalist szedett-e a beteg?). PnEA alatt hasonló QRS morphologiák voltak?
Nincs korrekt EKG elemzés beteg nélkül. A következők lehet, hogy segítenének:
Milyen alkatú a beteg (kövér-sovány)?
 Milyen műtét volt?
A valószínűleg dohányos, középkorú férfinál tudunk-e korábbi kardiális érintettségről, esetleg vizsgálatokról? Milyen gyógyszereket szedett, műtét kapcsán  hagytak-e el gyógyszereket (ASA, statin, béta blokkoló), műtét óta fekszik-e a beteg-LMWH-t kapott-e?
Alszár(ak) oedemásak-e, máj nagyobb-e? (Valószínűleg masszív dohányzó; masszív alkoholfogyasztás volt-e? ) Szed-e vízhajtót? Szürkés-sápadt bőr: veseelégtelenségről tudunk-e (+digitalis: digitalis intox)?
Kiemelendő, hogy a fenti, azonnali beavatkozást igénylő helyzetben az általam felsoroltak gyakorlatilag kideríthetetlenek -a súlyosan tachypnoés, hypoxiás pár szót kibökni tudó betegtől nem várható el, hogy korrektül válaszoljon, ill. a korábbi zárójelentések sem szoktak az ebédlőasztalra kikészítve lenni bekarikázva rajta a laboreredmények, pontos műtéti leírások, műtét előtti ergometriás, echocardiographiás vizsgálati eredmények. Könnyű/könnyebb a műszerekkel ellátott (vérgáz: hypocapnia volt-e?-> tüdőembolia) sokktalanítóban vagy otthon a kényelmes karosszékből utólag okoskodni, mint a helyszínen vagy a mentőautóban.
Én 1:1 arányban teszem a voksomat
-proximalis LAD occlusiora –ez ellen szól a pangás hiánya, de tudjuk, hogy súlyos bal szívfél elégtelenség kritikus spasticitással járhat elfedve ezzel a pangásos szörtyzörejeket,
-és tüdőembóliára, ami súlyos hypoxiát okozva a valószínűleg nem érintetlen coronaria rendszer miatt myocardium ischaemiát is eredményezett.
Mindkettő jogosan okozhatta a beteg exitusát a kórházba érkezés előtt a korrekt ellátás ellenére.
Üdvözlettel: Cardioblog (www.cardioblog.blog.hu)"

Add a Twitter-hezAdd a Facebook-hozAdd a StartlaphozAdd az iWiW-hezAdd a Google Reader-hez

2 megjegyzés:

  1. /Érdemi anamnesis a betegtől nem volt nyerhető. Maga a kórelőzmény felvétele ebben a szituációban háttérbe szorult, mivel a beteg instabil volt, azonnali beavatkozást sürgetett./
    A feltett kérdésekre, azonban megpróbálok válszolni:
    1. Láthatóan sokat fogyott, de még így sem mondanám soványnak, főként nem cachexiasnak.
    2. Műtét: lateralis thoracotomia, jobb oldalon.
    3.Cardiologia anamnesisében: csak hypertonia szerepelt.
    4. A gyógyszerekre sajnos már nem emlékszem. Digitalis biztosan kizárható.
    5. Mko. lábszáron kis fokú ujjbenyomatot megtartó oedema volt. Szemmel látható körfogatkülönbség, egyéb MVT-re utaló jelet nem találtam.
    6. A műtét óta fekvőbeteg.LMWH-ról nincs információ.
    7.Dohányzás: nem kérdeztem, de valószínű /tüdőtumor/./
    8. A beteg bírta a fektetést, sőt kifejezetten kérte!
    9. A nyaki véna punkciójára már a reanimatio alatt került sor.
    10. A májat nem vizsgáltam, azt hiszem ez elsőkörben nem része az oxyologiai vizsgálatnak.
    11. A PEA válozó morfológiájú volt, de nem az egyes ütések, hanem a ciklusok. Volt amikor keskeny, majd széles QRS-el jelentkezett. A keskeny QRS-ből is két forma váltogatta egymást.

    VálaszTörlés
  2. Végre van élet a blogon!
    Nagyon tetszik a konzultáció, remélem még más eseteknek is lesz utóélete.
    P.I.

    VálaszTörlés

Related Posts with Thumbnails